Versión de HTML Básico
Pág . 2 1 3
M E M O R I A S , R E C O N S T R U Y E N D O L A S C I F R A S L U E G O D E L S I S M O
REGISTRO ÚNICO DE DAMNIFICADOS
II. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN
I. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
1. ¿Antes del terremoto habitaba el hogar en esta vivienda?
Fecha de la entrevista:
1 6
Día
Mes
Año
Formulario No.:
1.1 Provincia:
1.2 Cantón:
1.3 Cabecera Cantonal o
Par roquia Rural:
1.4 Zona:
1.6 Manzana/Locali dad:
1.7 Área de empadronamiento:
1.9 No. de Vivienda:
1.10 No. de Hogar:
1.8 Edi fi cio:
III. IDENTIFICACIÓN DE DAMNIFICADOS
No. de tel éfono
Convencional/Celular:
1.5 Sector:
6. Tomando en cuenta sus condiciones previas al terremoto, ¿Por cuál
solución habitacional optaría:
Compra de vivienda ?
Const rucción de v ivienda?
de
Locali dad/Cal le
principal:
Cal le secundaria:
Otra
identificación:
Avenida, Cal le y No., Bloque Depar tamento, entre otros
3. ¿Cuál es la dirección domiciliaria de su vivienda antes del
terremoto?
Locali dad/Cal le
principal:
Cal le secundaria:
Otra Referencia:
Avenida, Cal le y No., Bloque Depar tamento, entre otros
3
Viv ienda
Lugar acondi cionado como
viv ienda
(carpa,otros)
Identificación de la unidad a investigar:
1
2
Si
No
2
1
Pase a Preg. 4
5. ¿Por causa directa del terremoto, la vivienda en la que habita(ba)
quedó:
Destruida/Demolida?
Por colapsar?
1
4
2
Con daños recuperables?
3
2. ¿En qué lugar estaba ubicada su vivienda antes del terremoto?:
Provincia
Cantón
Ciudad o
par roquia rural
4. ¿Antes del terremoto la vivienda es (era):
Propia y totalmente pagada?
Propia y la está pagando?
4
5
Por servicios?
Ar rendada/Anti cresis?
1
2
9. ¿Por causa directa del terremoto, el local del negocio quedó:
3
Prestada o cedida?
No sufr ió daños?
Pase a
Preg. 8
1
2
Ar rendamiento de vivi enda?
Destruido/Demolido?
Por colapsar?
1
4
2
Con daños recuperables?
3
No sufr ió daños?
10. ¿Por causa directa del terremoto, algún miembro del hogar:
Desapareció?
Falleció?
1
Quedó con alguna
discapaci dad?
2
3
4
5
Está en el hospital/
cent ro de salud?
Ninguna de las anteriores?
7. ¿ En qué lugar estaría ubicada la solución habitacional:
Cabecera cantonal o parroquia rural
1 En en el mismo lugar donde habitaba?
2 En ot ro lugar?
Provincia
Cantón
Ciudad o
par roquia rural
12. ¿Qué necesidades tiene actualmente su hogar a causa del
terremoto:
Energía eléctrica?
Acceso a vi vienda?
Agua potable?
Al imentos?
2
6
3
7
1
5
Acceso a educación?
At ención de salud?
4
8
Apoyo psicológico?
11. ¿Ha acogido en su hogar a personas por el terremoto?
Si en las preguntas 5 y 9 marcó categoría 4;
y en la preg. 10 marcó categoría 5
FIN DE LA ENTREVISTA
Supervisor/a:
PERSONAL RESPONSABLE
Encuestador/a:
Nombre de la Institución:
CODIGO
Nombre y apellido del informante:
8. ¿Algún miembro del hogar tiene o tenía un local para negocio?
Si
No
2
1
Pase a Preg. 10
Admite más de una respuesta
No. de cédula/identificación
Si
No
2
1
Cuántos? ………...
No aplica
9
9
Apoyo producti vo?
Al cantar illado/
pozo séptico?
Otro, cuál?
10
No olvide aplicar
nuevo cuestionario
para estas personas
Parroquia
USO INEC
Provincia Cantón
Provincia
Parroquia
USO INEC
Cantón
Al bergue/Refugio
3
Punto de convocatoria
4
Casa acogi ente
5
Admite más de una respuesta
5.1
¿
Observó el semáforo MIDUVI?
Si
No
2
1
¿Cuáles son los apell idos y nombres de todas las per sonas que
CONFORMABAN
su hogar antes del t erremoto?
COD.
PER.
1
APELLIDOS Y NOMBRES
INICIE CON EL JEFE (A) DEL HOGAR y continúe con el resto de miembros
del hogar (
No olvide a l os recién nacidos/as, personas discapacitadas,
adul tas mayores, a los fall ecidos y desapareci dos
), de acuerdo al orden
de la pregunt a 3 Relación de Parentesco.
NO OLVIDE: Registrar a las personas declaradas en la preg. 11 de la
sección I II IDENTIFICACION DE DAMNIFICADOS
APELLIDOS
NOMBRES
UBICACIÓNDE LA
PERSONA
IV. REGISTRO DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
¿(…) se encuentra:
En está vivienda …… 1
En albergue/Refugio ...
4
En Hospital, Centro de
Salud ………………………..
5
Desaparecido …………….
6
7
Fallecido.…………………..
Sin vivienda ..…….……...
8
EDAD
SEXO
¿Cuál es
el sexo de
(…)?
Hombre ..
¿Cuántos años
cumplidos
tiene (…)?
Registre la
edad en años
1
2
Mujer ..….
Menor de 2
años ...…... 1
Registre la
edad en meses
De 2 años
y más ...…. 2
MES/
AÑO
COD.
PARENTESCO
¿Qué parent esco o rel ación
tiene o tenía (…) con el/la
jefe/a del hogar, ant es del
terremoto?
Jefe o jefa del hogar …………… 1
Cónyuge o conviviente………. 2
Hijo o hija ………………………….. 3
Yerno o nuera ….………………… 4
Padres o suegros ……………...
5
6
Otro pariente ….………………..
Nieto o nieta …….………………..
7
Otro no pariente……………… 8
Empleado/a domés tico/a...
9
2
3
4
5
A. CARACTERÍSTICAS GENERALES: Para todas las personas
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
2
En casa acogiente
(de familiares, amigos,
otros)
………………………
3
FECHA DE
NACIMIENTO
¿Cuál es el año, mes
y día en que nació
(…)?
AÑO MES DÍA
6
Otro …………...…….……...
Sin parentesco ………………..
10
Formulario
RUD