Versión de HTML Básico
I N S T I T U T O N A C I O N A L D E E S T A D Í S T I C A Y C E N S O S
Pág . 2 0 8
01
01
02
03
03
04
05
05
06
07
07
08
09
09
10
11
11
12
COD
PER
1
Regitre a todas las personas que formaban parte de su hogar antes del
terremoto?
APELLIDOS
NOMBRES
INICIE CON EL JEFE (A) DEL HOGAR
y continúe con el resto de
miembros del hogar que se
encuentren en el albergue/refugio
(No olvide a los recién nacidos/as,
personas discapacitadas y adultas
mayores), de acuerdo al orden de
la pregunta 4 Relación de
Parentesco.
¿Cuál es el número de cédula de
ciudadanía de (…)?
4
¿Cuál es la nacionalidad de (…)?
COD.
CUÁL?
USO
INEC
¿Tiene
el
documento
físico?
5
3
CÉDULA DE CIUDADANÍA
APELLIDOS Y NOMBRES
NACIONALIDAD
DOCUMENTO
DE
CIUDADANÍA
Ecuatoriana. 1
Extranjera …
2
Pase a 6
SECCIÓN 2 - INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE HOGAR
SI
1
NO 2
¿(…) se encuentra:
2
UBICACIÓN DE LA
PERSONA
En este
albergue/refugio...……1
En otro
albergue/refugio?..…..2
En casa acogiente?.....3
Hospital, Centro de
salud...........................4
Fallecido?…………........7
En otro lugar………......8
Desaparecido?...........6
En otra vivienda, en
arriendo temporal?….5
(..) Está embarazada?
10
COD
No. MESES
SI ...………….. 1
NO …………… 2
¿(...)
Tiene
discapacidad
permanente?
11
¿La discapacidad de
(…) es:
12
Pase
a 13
Intelectual?
(Retardo mental)
...
Físico-motora?
(Parálisis y
amputaciones)
…….
Visual?
(Ceguera)
…………....
Auditiva?
(Sordera)
……………..
Mental?
(Enfermedades
psiquiátricas, locura)
……………....
1
2
3
4
5
6
Más de una
discapacidad……....
¿(…) Tiene alguna enfermedad como:
13
Infección respiratoria
aguda?…………………………….....
Diarrea?………………………………
Enfermedades Crónicas
(Hipertensión arterial, diabetes,
enfermedades mentales)?
………..
A
B
D
Enfermedades
febriles?…………………….……....
C
A
B
C
D
Embarazo
Sólo para mujeres
de 12 a 49 años
DISCAPACIDAD
ENFERMEDADES
SI
1
NO 2
SI..1
NO..2
SECCIÓN 2 - INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE HOGAR
¿Qué parentesco o relación tiene
(
…
) con el/la jefe/a de su hogar?
6
¿Cuál es el sexo
de (
…
)?
7
Hombre.. 1
Mujer..…. 2
¿Cuántos años cumplidos
tiene (
…
)?
8
Menor de 2
años...……………... 1
2 años y más..... 2
Registre la edad
en meses
Registre la edad
en años
COD
MESES/AÑOS
PARENTESCO PREVIO AL
TERREMOTO
SEXO
EDAD
9
¿(
…
) está afiliado o cubierto por:
Altern. 2
Altern.1
Ninguno?..........................
SEGURO
10
IESS, Seguro General?.... 1
Seguro Campesino?......... 3
IESS, Seguro Voluntario?. 2
Seguro del ISSFA ó
ISSPOL?........................... 4
Seguro de salud privado
con hospitalización?.......... 5
Seguro de salud privado
sin hospitalización ?.......... 6
AUS……
..
…………
..
……
.. 7
Seguros Municipales y de
Consejos Provinciales ?.... 8
Seguro M.S.P.?................. 9
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Jefe/a
…………………
....
Cónyuge/
conviviente…
..
Hijo ó hija…………
..
…
...
Yerno ó nuera………
.
…
.
Nieto ó nieta……………
.
1
Padres ó suegros………
Otros parientes…………
.
2
3
4
5
6
7
8
Otros no parientes
…
...
…
COD
PER
3